Berdasarkan alas an-alasan tersebut diatas, pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pasir Pengaraian kiranya berkenan memanggil pemohon dan saksi saksi guna didengar keteranggannnya dipersidangan yang selanjutnya dapat memberikan penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Menetapkan bahwa di Ujung Gurab Kabupaten Rokan Hulu pada Tanggal 17 Februari 2004 telah meninggal dunia seorang perempuan bernama : SURI KASMAWATI karena sakit dan dikebumikan di Ujung Gurab;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Rokan Hulu, untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akte kematian atas nama SURI KASMAWATI tersebut;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon ;

Demikianlah permohonan ini dibuat. Dan atas perhatian Bapak dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.